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第三十章 教学手术室里的新火种（第2页）

“剪的时候，剪刀尖端要向上翘，避免伤到下面的心臟。先剪一个小口，然后沿著中线纵行剪开。”

心包打开，心臟完全暴露。那一刻，即使是有二十年医龄的李建国，也感到了震撼。

六岁儿童的心臟，只比成人拳头略小，在胸腔中有力地搏动著。由於室缺的存在，左心室负荷过重，已经出现代偿性肥厚。肺动脉因为长期承受高压，明显增粗，血管壁在无影灯下泛著不健康的灰白色。

“看到异常了吗？”江屿问。

李建国仔细观察：“右心室前壁可以看到震颤——这是室缺分流血流衝击產生的。肺动脉主干扩张，直径大约是主动脉的1.5倍，符合肺动脉高压的改变。另外……左心耳稍大，可能左心房容量负荷也增加。”

“非常准確。”江屿满意地说，“现在建立体外循环。”

这是心臟手术最关键的一步。体外循环机將替代心臟和肺的功能，让心臟停跳，医生才能在静止无血的环境下进行精细操作。但体外循环本身也有风险：血液接触人工管道会激活凝血系统和炎症反应；长时间的体外循环可能导致脑部和其他臟器损伤。

灌注师——负责操作体外循环机的专业人员——已经准备好。江屿开始插管：

首先是主动脉插管。在升主动脉前壁缝一个荷包，穿刺针进入，导丝引导，然后插入动脉灌注管。管子直径只有4毫米，但对这个患儿来说已经足够。

“注意，”江屿一边操作一边讲解，“小儿主动脉壁薄，插管时角度要小，顺著血管走行，避免形成夹层。打结固定时，力度要均匀，既不能滑脱，又不能勒破血管。”

然后是上下腔静脉插管。从右心房插入，分別引流上、下半身的静脉血。小儿血管细，插管要轻柔。

“下腔静脉插管容易损伤竇房结——心臟的起搏点。位置在右心房与上腔静脉交界处。如果损伤，术后可能出现心率过缓，需要安装起搏器。所以插管要浅，进入右心房2-3厘米就够了。”

插管完成，管道连接体外循环机。江屿看了一眼灌注师：“开始转流。”

机器启动，血液从上下腔静脉被引出，经过氧合器（人工肺）加氧、去除二氧化碳，再由泵（人工心）泵回主动脉。患儿自身的循环逐渐被替代。

“降温。”江屿下令。

体外循环机的热交换器开始工作，血液温度缓慢下降。监护仪显示患儿体温：36c……34c……32c……30c……

“28c，停。”江屿说。

此时，患儿的代谢率已经降到正常的一半，臟器对缺血缺氧的耐受性提高。江屿递给李建国一根灌注冷停跳液的管子。

“现在灌注心肌保护液。目的是让心臟停跳，同时给心肌提供能量底物，保护其在缺血期间不受损伤。我们用的是含钾冷晶体停跳液，温度4c。灌注压力不要超过80mmhg，小儿冠状动脉脆弱，高压可能损伤血管內皮。”

冰凉的停跳液灌注进冠状动脉。瞬间，心臟从规律的搏动，变为缓慢的颤动，然后完全静止。

手术室安静下来，只有体外循环机规律的运转声和麻醉机的呼吸音。

江屿和李建国对视一眼。

真正的挑战，现在开始。

静止的心臟像一件精致的雕塑，在无影灯下呈现淡淡的紫红色。室间隔缺损清晰可见——一个直径约12毫米的圆形孔洞，位於室间隔的膜周部。通过这个缺损，可以看到左心室的血流本应只流向主动脉，现在却有一部分分流到了右心室，导致右心负荷过重和肺动脉高压。

“现在，修补缺损。”江屿说，“但在这之前，我们需要决定修补路径。”

他指著心臟解剖：“传统的路径是经右心房，切开三尖瓣，暴露室缺。优点是创伤小，不损伤心室肌肉。但这个患儿的室缺位置偏前，经心房路径暴露困难。”

“那经右心室？”李建国问。

“右心室切开会影响右心功能，尤其是这种已经有肺动脉高压的患儿，右心室功能本就处於代偿边缘。所以……”江屿顿了顿，“我选择经肺动脉路径。”

“肺动脉？”

“对。你看，室缺的上缘紧邻主动脉瓣，下缘靠近三尖瓣。但从肺动脉瓣看下去，正好可以直视缺损。而且肺动脉已经因为高压而扩张，切开后容易缝合，对功能影响最小。”

这是典型的江屿式思维——不按教科书套路，而是根据患者具体情况选择最优路径。前世的江时安也擅长此道，但他更多是为了追求技术上的“完美”和“创新”，而江屿是为了“最適合”。

江屿在肺动脉主干前壁做了一个纵行切口。肺动脉壁因为高压而增厚，但仍有良好的弹性。切口打开，肺动脉瓣的三片瓣叶清晰可见。透过瓣口往下看，室缺就像井底的一个洞口。